+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Право застрахованного по полису омс

Содержание

Как получить полис обязательного медицинского страхования и зачем он нужен

Право застрахованного по полису омс

Не все знают, что такое полис ОМС, и какая в нём необходимость. Также как оформить данный договор, какие для этого потребуются документы. Какими правами застрахованный человек начинает владеть с момента заключения страхового договора.

Что такое полис ОМС и зачем он нужен?

Полис ОМС – это заключённый договор оказания помощи медицинского характера между заявителями и страхующими компаниями. Указанные услуги в договоре оказываются при наступлении описанных в полисе страховых случаев.

Также полис ОМС содержит перечень прав, обязанностей, ответственность сторон, способы возмещения. Государство направляет программу обязательного страхования на оказание своевременной помощи в случае наступления заболевания.

Медицинское законодательство обязывает заключать договор медицинского страхования:

  • граждан России;
  • иностранец, который оформил ВНЖ и ПМЖ на территории страны;
  • лица, которые не имеют гражданство;
  • беженцы, имеющие право получать медицинскую помощь.

В соответствии с законодательными нормами, регулирующими правовое положение иностранных лиц, специалисты с высокой квалификацией освобождаются от обязанности иметь полис ОМС и автострахования.

Как оформить полис ОМС?

Заявителю нужно посетить страховую компанию, которая предоставляет подобные услуги, и заключить с ней договор. На данный момент действует более пятидесяти восьми компаний.

Чтобы привлечь клиентов, компании придумывают различные акция, бонусы. Зачастую организация выбирается с учётом своего места проживания.

Некоторые граждане останавливают свой выбор на тех компаниях, которые проверены временем.

Для заключения договора, лица, которые не достигли четырнадцать лет, должны представить следующие документы:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт матери (отца) или другого официального представителя;
  • СНИЛС.

Взрослые люди и дети, достигшие 14 лет, предоставляют паспорт.

Иностранные лица, пребывающие на законных основаниях на территории России, предоставляют такие бумаги:

  • документ, который удостоверяет личность;
  • ВНЖ;
  • СНИЛС.

Если заключать договор будет представитель, у него должна быть нотариально заверенная доверенность, а также паспорт. Рекомендуется страховать здоровье у компаний, которые входят в состав фонда ОМС.

Разрешено самостоятельно оформлять полис лицам, которые достигли совершеннолетия. В других случаях родители или законные опекуны должны выполнять данные обязательства. В определённых ситуациях заключается временный полис (смена фамилии). Данный договор заключается сроком не более 1 месяца. В действие он вступает с момента подписания.

Образец полиса ОМС содержит такую информацию:

  • личные данные лица, который оформляет документ (ФИО);
  • дата рождения;
  • номер полиса;
  • период времени на протяжении, которого полис действует;
  • код;
  • голограмма.

Другая сторона документа содержит телефонный номер и другие контакты страховой компании.

Новорождённые дети непременно должны быть страхованы на протяжении девяносто дней с момента появления на свет. Перед оформлением договора рекомендуется через специальный портал узнать, какие компании предоставляют такую услугу.

До истечения отведённого времени для оформления полиса, ребёнку оказывается помощь по договору, оформленному на мать. Полис нужно оформить по месту регистрации одного из родителей.

За родителями или законными представителями приоритетное право выбора страховой компании.

В случае временного проживания на территории страны людям выдаются полисы со сроком действия законного пребывания в государстве.

Как поменять или восстановить полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС нужно действовать в таком порядке:

  1. Сообщить страховщику о потере документа.
  2. Посетить организацию для подачи дубликата.
  3. Получить временный полис. На протяжении тридцати дней его действия изготавливается новый полис.
  4. Получить новый вариант полиса ОМС.

В определённых случаях застрахованное лицо обязано сообщить о наступлении изменений.

К таким случаям относится:

  • смена личных данных;
  • смена паспорта;
  • смена места регистрации (переезд).

О наступлении таких изменений необходимо сообщать на протяжении тридцати дней.

Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Страховые компании оказывают услуги по оформлению полис по удобному адресу человеку. Это возможно, когда обращается лицо, имеющие ограниченные физические возможности. С графиком предоставления таких услуг можно ознакомиться на сайте организации. Для заказа такой услуги необходимо позвонить в колл-центр компании.

С 2015 года у граждан России есть возможность получить электронный полис ОМС. Для получения электронного полиса клиенту нужно посетить страховую компанию и подать заявление.

Никто не будет иметь возможность воспользоваться оформленным полисом кроме его владельца. Оформленный полис не будет основанием для прекращения действия старого который получен раньше. Это значит, что те, кто не желает оформлять электронный полис не обязан этого делать. Электронный полис более защищён.

В нём встроен пластиковый чип, который содержит роспись и фото владельца договора. Это обеспечивает отсутствие возможности другим людям воспользоваться личными данными носителя. Владелец данного вида полиса может производить запись в больницу через электронный терминал. Также он может это сделать через сайт государственных учреждений МФЦ, предоставляющих подобные услуги.

Электронный полис содержит такую информацию о его собственнике:

  • личная информация о человеке (ФИО);
  • женщина/мужчина;
  • дата рождения;
  • срок, в течение которого действует договор;
  • роспись застрахованного человека;
  • фото.

На обратной стороне указывается номер полиса ОМС. Договор может содержать фотографию лиц, которые достигли четырнадцатилетнего возраста.

Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверка подлинности может потребоваться в случае сомнения в этом медицинского учреждения. Осуществить проверку человек может самостоятельно. Самый распространённый способ узнавать действует ли полис по его номеру.

Это возможно при выполнении таких действий:

  1. Поиск сайта организации.
  2. В графе проверки ввести номер полиса.
  3. Увидеть результат на экране.

Действие договора можно проверять по фамилии застрахованного человека. Также это можно сделать по номеру, указанному в паспорте гражданина. Кроме этого, у застрахованного человека есть возможность обратиться в колл-центр компании и узнать интересующую информацию. В случае необходимости консультант разъяснит, какие нужно подготовить документ для замены или продления договора МС.

Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность лица, обращающегося в больницу должен быть при себе. Также обязательно с собой нужно иметь страховой полис, медицинскую карту.

Если возникла ситуация при, которой потребовалось обратиться в медицинское учреждение, но при себе нет страхового договора необходимо сообщить представителю больницу информацию о страховщике.

Так у сотрудника медицинского центра будет возможность проверить регистрацию человека в данной страховой компании.

Бесплатные медицинские услуги по действующему полису ОМС?

В законодательных нормах в сфере здравоохранения перечислены заболевания, при наступлении которых производится оказание медицинской помощи.

Медицинские услуги будут оказаны:

  • женщинам, у которых начались роды;
  • беременным женщинам;
  • людям, страдающим заболеваниями эндокринной системы;
  • лицам, имеющим инфекционные болезни;
  • людям, с приобретёнными заболеваниями кожного покрова;
  • женщинам, посетившим больницу с целью прервать беременность;
  • лицам, которые получили травму;
  • пациентам с болезнями слухового и зрительного аппарата;
  • людям, страдающим болезнями нервной системы;
  • пациентам, с нарушением процесса усвоения пищи;
  • людям, которые получили отравление по различным причинам;
  • пациентам с заболеваниями подкожной клетчатки.

Бюджетные средства могут быть потрачены на лечение людей, которые страдают такими болезнями, как:

  • расстройства психики;
  • болезни, передающие половым способом;
  • туберкулёз.

Какие права даёт медицинский полис? Когда оформлен полис ОМС, можно получить врачебную помощь, если после принятия медикаментов психоактивного действия наступило изменение в поведении (расстройства). Выявление зависимости у лиц, не достигших совершеннолетия, входит в обязанную процедуру профилактического медосмотра.

Зачем ещё нужен полис ОМС?

Какие права даёт полис обязательного медицинского страхования? Действующее законодательство определяет, что полис обязательного медицинского страхования даёт право получать бесплатно врачебную помощь.

К такой помощи относится:

  • услуги стоматолога;
  • амбулаторная;
  • первая медпомощь по вызову.

Данные виды помощи должны быть оказаны в любом населённом пункте, где находится человек.

Полис ОМС нужно иметь с собой и давать представителю в момент обращения в больницу, к стоматологу и при получении больничного.

Также действующий полис должен быть во время вызова кареты скорой медицинской помощи и при осуществлении мероприятий, направленных на выявления и предупреждения массовых болезней у жителей страны.

Косметологические услуги в стоматологии, а также услуги по протезированию не входят в перечень предоставляемой помощи по полису ОМС. Кроме этих услуг, страховой полис не покрывает расходы при обращении к психологу. По договору нельзя обратиться в медицинское учреждение для проведения процедуры искусственного оплодотворения.

Данный документ даёт возможность получить лечебную помощь на высоком технологическом уровне, но это происходит только в рамках квот, которые установлены государством.

ФОМС определяет такой круг людей, которые имеют право получить полис ОМС:

  • россиянин, осуществляющий официально трудовую деятельность;
  • безработный гражданин;
  • ребёнок;
  • пенсионер.

Заключить договор ОМС человек имеет возможность с любой страховой компанией. Основное требование для компании – наличие государственного разрешения на предоставления подобных услуг. Главное требование к заявителю – личная подача заявления и наличие паспорта.

Если страховая компания не выполняет свои обязанности, застрахованный человек вправе обратиться в суд за разрешением возникшего спора. Таким же правом человек владеет в отношении медицинского учреждения.

Истец может требовать возместить материальный и моральный ущерб, полученный представителями данных организаций.

Примеры из практики

Гражданка Каранда А. Н. наблюдалась во время беременности в государственной городской больнице. Роды проходили в родильном отделении данного учреждения. Между гражданкой и страховой компанией СОГАЗ заключён договор предоставления страховых услуг по страхованию здоровья. Больница оказала помощь надлежаще.

При этом на счёт не были переведены денежные средства от страховой компании. В качестве решения вопроса на досудебном уровне было направлено письмо о добровольном переводе средств. Ответа не поступило. Далее, было подготовлено исковое заявление в суд, с требованием совершить платёж.

Судья, рассмотревший обращения, удовлетворил выдвинутые требования.

Источник: https://provolochek.ru/medicina/polis-oms.html

Как устроена система ОМС в России? Вся правда

Право застрахованного по полису омс

Отношения между участниками договора ОМС регламентирует Федеральный закон. Он же определяет права и обязанности участников, сущность их деятельности. Все эти законы подчиняются Конституции РФ.

Медицинское страхование является весомой ступенью социального страхования, предоставляя гражданам РФ право на получение бесплатных медицинских услуг.

Возможной данная программа является в связи с обеспечением ее денежными средствами из страховых фондов, деньги в которые поступают в качестве налогов от предприятий. Закон определяет всех возможных участников системы ОМС. К таковым относят:

  • застрахованных граждан;
  • страхователей;
  • федеральный фонд государства;
  • территориальные фонды.

MyStrahoi.Ru

Базовая программа ОМС

Стандартной программой ОМС является набор медицинских услуг, которые граждане России получают абсолютно бесплатно по полису в любом медицинском учреждении. В этой программе прописаны все страховые случаи, предоставляемые услуги и их стоимость.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

В базовой программе находятся следующие виды помощи:

  • паразитарные заболевания;
  • проблемы иммунной системы;
  • злокачественные опухоли;
  • глазные заболевания;
  • проблемы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
  • болезни пищеварительной системы.

Более того, по полису можно получить услуги гастроэнтеролога и компьютерной томографии.

К началу 2021 года программа ОМС предполагала денежный фонд в размере 1,6 триллиона рублей. В качестве помощи государства местным органам было потрачено 93 % от общего дохода. На одного гражданина выделялось около 9 тысяч рублей. В 2021 году базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС рассчитывается в размере 1,76 триллиона рублей.

Страховое свидетельство ОМС также используется для того, чтобы гражданин смог прикрепиться к лечебному учреждению, стоматологии или женской консультации. Его наличие проверяется и при оформлении ребенка в любое образовательное учреждение.

Страхователи ОМС

Законодательно установлено, что в качестве страховщиков могут выступать:

  • органы местной власти;
  • органы самоуправления;
  • любые юридические лица;
  • частные предприниматели;
  • нотариусы и адвокаты;
  • физические лица с наемными сотрудниками.

Исполнительные власти Российской Федерации законодательно являются страхователями для неработающих граждан и несут за это ответственность.

Страховщики ОМС

В качестве страховщика ОМС выступает Федеральный фонд, в рамках осуществления базовой стандартной программы.

Федеральный фонд – некоммерческая, созданная государством, организация, подчиненная Федеральному закону для реализации мер в сфере обязательного медицинского страхования.

MyStrahoi.ru

Страховые лечебные учреждения

Страховые лечебные организации составляют договор со страхователем и обязуются оказывать услуги ОМС по всем установленным в соглашении правилам.

Самыми крупными такими учреждениями являются Макс-М, Согаз-Мед, Росно-МС, Росгосстрах.

Соглашение

С 2011 года в России унифицирован обязательный формат составления договора об обязательном медицинском страховании. Сейчас сертификат выглядит как пластиковая карточка с неограниченным сроком действия.

Использовать сертификат старого образца не запрещается, но такое соглашение будет действовать не более 1 года. Дата окончания действия соглашения указана на его обратной стороне.

Куда идти, чтобы получить ОМС?

Если гражданин впервые самостоятельно получает свидетельство ОМС, то ему следует выбрать страховую компанию. Сперва он получает временный сертификат.

Персональный документ о получении медицинского страхования можно будет получить спустя месяц после подачи заявления. Современная страховка ОМС не имеет срока годности, поэтому продлевать ее не нужно.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Получение ОМС с помощью госуслуг

Портал Госуслуги предоставляет возможность гражданам получить услуги бесплатного медицинского страхования. В таком случае, страховой полис является исключительно виртуальным.

Для того, чтобы подтвердить его наличие, гражданин должен предоставить свой паспорт.

MyStrahoi.ru

Если вы потеряли свидетельство о страховании

При потере полиса ОМС его можно либо восстановить, либо заменить на новый.

В первом случае, гражданин должен обратиться в то страховое медицинское учреждение, в котором он и получил свидетельство.

Организация обязана выдать дубликат утерянной карточки.
Если восстанавливать старый полис не хочется, то можно обратиться в другое страховое учреждение. Там гражданин пройдет процедуру оформления документов и получит новый полис.

Страховщик, в таком случае, будет изменен. Заменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года или чаще, если меняется место жительства.

Заявление подается до 1 ноября текущего года. Процедура и срок оформления полиса ОМС в обоих случаях не меняется.

Права страхователей

Страхователи имеют законное право на:

  • участие во всех степенях ОМС;
  • самостоятельный выбор страхового медицинского мероприятия;
  • контроль выполнения условий договора.

Частные клиники, наравне с муниципальными, также включены в систему ОМС с 2010 года. Проверить вхождение определенной клиники в базовую или территориальную программу можно, обратившись в ОМС аутсорсинг.

На этом сайте каждый гражданин может прочитать отзывы о работе конкретного учреждения и выбрать именно то, которое покажется ему более надежным.

Обязанности страхователей

Задачи страхователей ОМС заключаются в следующем:

  • прохождение регистрации в территориальном образовании;
  • заключение соглашения на медицинское страхование по полису ОМС;
  • предоставление информации о состоянии здоровья;
  • выплаты страховых взносов;
  • избежание неблагоприятных факторов, вредящих здоровью.

Вышеуказанные обязанности задокументированы на законодательном уровне.

MyStrahoi.ru

За что несет ответственность страхователь?

Страхователь – это физическое или юридическое лицо, которое заключило договор со страховщиком или же является страхователем в связи с законом.

При несоблюдении предписанных норм страхователь несет за это ответственность, и наказывается в связи с законодательными актами.

За что несут ответственность медицинские учреждения?

Медицинские предприятия обязаны обеспечивать качественное предоставление медицинских услуг по ОМС и соблюдение всех условий договора.

Контроль над этим осуществляют органы территориальных образований. Нарушения наказываются штрафами, размеры которых зафиксированы в законодательных актах.

8 800 350-84-13 добавочный 723 – телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Как осуществляется контроль?

Государство требует наличие контроля над качеством предоставления и оказания лечебных услуг медицинскими учреждениями.

Некоторые страховые агентства имеют особые отделы для проведения исследования и корректировки качества работы, а также для защиты прав страхователей.

Главными причинами, для начала расследования и надзора, являются оставленные отзывы на портале ОМС аутсорсинг партнер.

Оформление полиса

Некоторые компании, например, Росно-МС и Ингосстрах, предлагают своим клиентам получить страхование онлайн, чтобы не тратить время на посещение пунктов ОМС. Сам процесс оформления происходит с помощью интернета, а вот забирать пластиковое свидетельство придется на месте, то есть в офисе страховой компании.

После подачи документов в личном кабинете на онлайн-ресурсе будет доступна ссылка на скачивание временного свидетельства. Подготовка и оформление полиса занимает около месяца.

Страховая компания обязательно уведомляет о том, что свидетельство готово. Забрать его можно в пункте выдачи полисов или в МФЦ (все зависит от того, какое место вы укажите при подаче заявления).   Для получения карточки страхования, необходимо иметь при себе:

  • гражданский паспорт, пенсионное свидетельство;
  • свидетельство о рождении (если ребенку нет 14);
  • свидетельство регистрации на территории РФ (для иностранных граждан);
  • документ из миграционного отдела (для беженцев).

Список лучших компаний, работающих по ОМС

На территории РФ работают примерно 270 страховых учреждений. Ниже перечислены самые надежные из них.

MyStrahoi.ru

Основными критериями для оценивания и составления данного топа является присутствие на сайтах предприятий следующей информации:

  • полнота и целостность информации об услугах предприятия;
  • место выдачи страхового свидетельства;
  • нормативно-правовые акты и установленный порядок получения страховой карточки;
  • права и обязанности сторон.

Только после того, как вышеперечисленные пункты будут обсуждены, гражданин может приступать к составлению соглашения. Прочитать отзывы о конкретной компании можно, воспользовавшись сайтом ОМС аутсорсинг партнер.

Фонд ОМС

Бюджетный акт страны и Федеральный закон строго регламентируют поступление средств в страховые фонды. Основными задачами фонда являются:

  • установление контроля над качеством работы территориальных образований ОМС;
  • осуществление финансовых программ;
  • контроль над их исполнением.

8 800 350-84-13 добавочный 723– телефон горячей линии юридической консультации. Звоните, если возникают спорные моменты.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/5da436c20ce57b7193c2853d

Право застрахованного по полису омс

Право застрахованного по полису омс

Вы здесь

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

    на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации) или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

Права и обязанности застрахованных лиц

  1. возмещение МО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  2. получение от территориального фонда, СМО и МО достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  3. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинской организацией (МО) при наступлении страхового случая: на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
  4. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя МО в соответствии с законодательством РФ;
  5. возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
  6. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
  7. замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО;
  8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  9. выбор МО из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
  10. выбор страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС;
  1. уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющих личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  2. осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.
  3. предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  4. подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с Правилами ОМС;

Защита прав застрахованных

ООО «МСК «МЕДСТРАХ» Москва Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при оказании медицинской помощи за 2021 год За 2021 год в ООО «МСК «МЕДСТРАХ» поступило 33 053 обращения. Устные обращения поступили по телефону «горячей линии» — 16241 обращение (49,1% от всех обращений). Письменные обращения составили 50,9% от общего количества обращений.

Из них по сети интернет поступило 80 обращений за консультацией.

За 2021 год подано 16312 заявлений, что составляет 49,3% от общего количества обращений. Жалобы и их причины По поводу нарушений прав и законных интересов при оказании медицинской помощи застрахованным лицам поступило 407 жалоб, из которых обоснованными признаны 287 жалоб.

Все обоснованные жалобы рассмотрены и удовлетворены в досудебном порядке на уровне страховой медицинской организации.

Судебная защита прав застрахованных За 2021 год застрахованными лицами поданы 4 судебных иска. Подано 2 иска по вопросу, не относящемуся к деятельности страховой медицинской организации, в удовлетворении исков отказано. По результатам рассмотрения одной из жалоб в 2021 году подан иск на возмещение денежных средств за медицинскую помощь, входящую в программу ОМС.

Права и обязанности застрахованных по ОМС граждан

Права и обязанности застрахованных лиц определены ст.

16 гл. 4.

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

1.

Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской

Выявленные нарушения качества медицинской помощи

Источник: https://fnalog-msk.ru/pravo-zastrahovannogo-po-polisu-oms-37375/

Страхование

Право застрахованного по полису омс

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон). Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских организаций и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Закон предусматривает дальнейшее повышение роли системы обязательного медицинского страхования в области охраны здоровья граждан Российской Федерации и последовательное расширение сферы ее деятельности. В Законе определены требования и закреплены права и обязанности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования. В соответствии с Законом к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования отнесены, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В 2014 году в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Московской области включена 374 медицинская организация, из них:

  • муниципальных медицинских организаций – 227;
  • государственных медицинских организаций Московской области – 27;
  • медицинских организаций федерального подчинения – 60;
  • медицинских организаций других министерств и ведомств – 18;
  • частных медицинских организаций – 42.

В 2014 году в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования участвуют 9 страховых медицинских организаций (Реестр СМО):

  • ООО «СМК РЕСО-Мед»
  • ЗАО «МАКС-М»
  • ООО «МЕДСТРАХ»
  • ОАО СМК «Милосердие и благополучие»
  • ОАО «МСК «УралСиб»
  • ЗАО «ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ»
  • ОАО «РОСНО-МС»
  • ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
  • ООО «РГС-Медицина»

Количество застрахованных лиц по состоянию на 01.01.2014 составило 7,9 млн. человек

Полный список пунктов выдачи полисов ОМС можно посмотреть здесь.

Программа ОМС

Общие положения В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, в соответствии со ст.

80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правительством Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в рамках которой устанавливаются:

  • перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
  • перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
  • категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
  • базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
  • средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
  • требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и:

  • определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи;
  • устанавливает требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Источник: https://uslugi.mosreg.ru/zdrav/static_page_strah

Памятка застрахованному в системе ОМС

Право застрахованного по полису омс

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, имеющий полис обязательного медицинского страхования, имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, независимо от территории страхования. Скорая медицинская помощь и медицинская помощь в иных условиях при экстренных показаниях, оказывается всем гражданам.

Порядок, виды и условия оказания медицинской помощи

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Порядок и условия оказания медицинской помощи устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой государственных гарантий.

Виды и условия оказания медицинской помощи на территории Красноярского края определены в Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи (далее – Программа госгарантий), утверждаемой ежегодно постановлением Правительства Красноярского края.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

  •   перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда медицинского страхования;
  •   порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
  •   перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
  •   перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения опускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства опускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
  •   перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

В рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляется первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская помощь, предусматривающая, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации:

  1. Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).
  2. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
  3. Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в средствах массовой информации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно за счет средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

  1. скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина;
  2. амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний;
  3. стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, отравлениях, родах;
  4. медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов.

При оказании медицинской помощи в больницах, дневных стационарах всех типов, а также службой скорой медицинской помощи пациентам оказывается бесплатная лекарственная помощь в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также обеспечиваются необходимыми изделиями медицинского назначения согласно Перечню жизненно необходимых и важнейших изделий медицинского назначения, ежегодно утверждаемыми Правительством Красноярского края.

При оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях бесплатное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средства не предусмотрено, за исключением льготных категорий граждан

Источник: http://xn----7sbafcq0bbowsij7ezg.xn--p1ai/pravovaya-informatciya/2014-10-23/pamyatka-zastrakhovannomu-v-sisteme-oms

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.